Медицинский портал о цистите

Симптомы, виды цистита, методы лечения и профилактики, консультация врача

Скорая помощь врача

Острый цистит имеет характерные признаки, нарастающие боли, мучительные позывы, повышение температуры, интоксикацию. Лечение должно быть начато незамедлительно!

Современный подход к мультимодальной терапии хронического простатита

Хронический простатит (ХП) является широко распространенным состоянием, поражающим от 2 до 9% всего мужского населения 1. По своему негативному воздействию на качество жизни ХП может быть рассмотрен в числе иных тяжелых заболеваний, таких как сахарный диабет, болезнь Крона и инфаркт миокарда 2. В числе выраженно широкого спектра симптоматики пациенты с ХП могут предъявлять жалобы на расстройства мочеиспускания (симптомы нижних мочевых путей (СНМП)) и тазовую боль 3. Сложность терапии так называемого «простатического синдрома» заключается в мультиэтиологичности заболевания. Понимание и принятие данного тезиса произошло сравнительно недавно и привело к значительному повышению эффективности терапии. Согласно валидизированной классификации, разработанной Национальным институтом здоровья (National Institutes of Health (NIH)), простатит может быть разделен на 4 категории: острый бактериальный простатит, хронический бактериальный простатит, хронический простатит/синдром хронической тазовой боли (ХП/СХТБ) и асимптомный простатит 4. Третий вариант – ХП/СХТБ встречается более чем в 90% случаев амбулаторных обращений пациентов моложе 50 лет. При этом данная категория является наименее изученной в отношении диагностики заболевания и вариантов лечения 5.

Система UPOINT

Данная система разработана для клинической классификации симптомов пациента на 6 различных групп (доменов) для обеспечения индивидуальной мультимодальной терапии. Указанные шесть доменов включают в себя мочевые симптомы, психосоциальные симптомы, органоспецифические симптомы, инфекционные/воспалительные симптомы, неврологическую дисфункцию и напряжение мышц тазового дна 6. Для каждого домена разработана собственная терапия, что является основой мультимодального лечения всего заболевания. Многочисленные клинические исследования валидизировали систему UPOINT, приведя к ее широкому распространению и применению 2. Zhao и соавт. применили указанную систему в изучении эффективности терапии 389 пациентов в Китае и продемонстрировали хорошую корреляцию между улучшением состояния пациента по доменам UPOINT и изменениями по шкале CPSI (Chronic prostatitis symptom index) 7. Shoskes и соавт. отметили существенное уменьшение показателя шкалы CPSI у 84% пациентов 8. Аналогично, Magri и соавт. провели исследование с участием 914 пациентов и применением системы UPOINT. Авторы обнаружили, что в 77,5% случаев пациенты испытывали схожее уменьшение баллов по шкале CPSI 9. Разработанная и валидизированная система UPOINT является новейшим инструментом для классификации пациентов с ХП/СХТБ с целью подбора персонифицированной мультимодальной терапии. В данной работе представлены последние литературные данные по терапии пациентов на основе системы UPOINT.

Мочевые симптомы

Имеет место выраженная гетерогенность опубликованных данных относительно применения альфа-блокаторов и ингибиторов 5-альфа-редуктазы в качестве монотерапии ХП. Некоторые исследования предполагают наличие клинической эффективности применения альфа-блокаторов в течение 12 недель 2. В рандомизированном контролируемом исследовании Nickel и соавт. отметили эффективность применения тамсулозина 0,4 мг ежедневно в отношении всех показателей шкалы CPSI по сравнению с группой плацебо 10.  В другом исследовании силодозин 4 мг в день уменьшал показатели шкалы CPSI по сравнению с плацебо 11. Несмотря на полученные положительные результаты, авторы не могут рекомендовать применение альфа-блокаторов в качестве терапии первой линии в виде монотерапии, однако использование данной группы может быть эффективно в составе мультимодальной терапии 12.

Некоторые исследования указали на возможность улучшения СНМП у пациентов, принимающих ингибиторы ФДЭ-5. Park и соавт. опубликовали данные о большем эффекте применения мироденафила (новейшего представителя группы ингибиторов ФДЭ-5) в сочетании с левофлоксацином по сравнению с монотерапией левофлоксацином. Оценка эффективности производилась при помощи шкал CPSI, IIEF и IPSS 13.

Психосоциальные симптомы

Для смягчения симптоматики в иных синдромах хронической боли с успехом применяются каннабиноиды 14. Каннабидиол – основной компонент каннабиса – оказался способным подавлять хроническую воспалительную боль путем стимуляции каннабиноидных рецепторов в эксперименте у мышей 15. В исследовании, проведенном в Канаде, приняли участие 342 пациента. Каждый участник заполнял опросник касательно эффекта от применения каннабиса в аспекте улучшения показателя CPSI. Авторы сообщили о том, что в 57% случаев участники отмечали какой-либо положительный эффект применения каннабиса на симптоматику ХП/СХТБ 14. Несмотря на положительные результаты, следует помнить и об исследованиях, которые доказали уменьшение концентрации сперматозоидов, снижение общего количества эякулята, а также уменьшение функциональных способностей эякулята при регулярном применении каннабиса 16,17.

Органоспецифические симптомы

В проведенных ранее исследованиях был доказан положительный эффект фитотерапии на симптомы ХП/СХТБ 18. Была выдвинута гипотеза о наличии эффекта в связи с антиоксидантными способностями препаратов 19,20. В рандомизированном исследовании Iwamura и соавт. предлагали растительные препараты для терапии 100 пациентов с ХП/СХТБ и отметили улучшение показателей шкалы CPSI по крайней мере на 25%. Каких-либо побочных эффектов отмечено авторами не было 21.

ОМ-89 – новейший пероральный иммуностимулятор, разработанный из лизированных патогенных штаммов E. сoli. В настоящее время иммуностимуляторы активно применяются для лечения таких воспалительных заболеваний, как ревматоидный артрит 22. Учитывая эффективность лечения иных заболеваний, Wagenlehner и соавт. включили в рандомизированное исследование по сравнению применения ОМ-89 и плацебо 185 пациентов 23. Авторы сообщили, что, несмотря на более ярко выраженный эффект в группе иммуностимулятора, статистически достоверной разницы в группах достигнуто не было.

Сегодня применение низкоинтенсивного пульсирующего ультразвука (НИПУ) приобретает все большую доказательную базу в отношении подавления воспаления и боли путем регуляции ЦОГ-2 24. Li и соавт. провели рандомизированное исследование по применению НИПУ у пациентов с ХП/СХТБ в течение 2-х недель по сравнению с плацебо 25. Авторы отметили статистически значимое улучшение в обеих группах. Применение НИПУ было статистически более эффективно в изменении общей шкалы CPSI, шкалы боли и шкалы мочевых симптомов.

Инфекционные/воспалительные симптомы

Обычно пациенты с ХП/СХТБ, обращающиеся за помощью, принимали огромное количество антибактериальных препаратов. Однако применение антибиотиков при отсутствии документально подтвержденной инфекции для лечения ХП/СХТБ является противоречивым 2. В исследовании Zhou и соавт. 48 пациентов были рандомизированы в группу приема тетрациклина и группу плацебо в течение трех месяцев. Авторы отметили выраженное снижение показателя шкалы CPSI на 18,5 баллов в группе активного лечения 26. С другой стороны, еще два клинических рандомизированных исследования по сравнительной терапии пациентов с ХП/СХТБ антибактериальными препаратами (ципрофлоксацин в первой работе и левофлоксацин – во второй) по сравнению с плацебо не выявили статистически значимой разницы в улучшении показателей шкалы CPSI в группе активного лечения по сравнению с плацебо 27,28. Учитывая данные результаты, можно сделать вывод о том, что в настоящее время нет достаточного количества убедительных данных для рекомендации антибактериальных препаратов в качестве первой линии терапии ХП/СХТБ 2,12.

Кортикостероиды сегодня не являются стандартом терапии пациентов с ХП/СХТБ, однако препараты данной группы могут играть свою роль в качестве компонента мультимодальной терапии. Yang и соавт. провели рандомизированное, двойное слепое исследование в параллельных группах. При этом пациенты, получавшие преднизон и левофлоксацин в течение 2 недель с последующим применением левофлоксацина в качестве монотерапии еще в течение двух недель, отмечали статистически достоверно более значимое снижение показателя шкалы CPSI доменов боли и мочевой симптоматики по сравнению с группой пациентов, получавших левофлоксацин и плацебо 29. Bozzini и соавт. наблюдали за 180 пациентами с ХП/СХТБ, получавшими беклометазон в виде суппозиториев. 136 пациентов из наблюдаемых также принимали выжимку Serenoa repens 30.  Авторы отметили улучшение симптоматики в обеих группах, более ярко выраженное в группе монотерапии кортикостероидами.

Несмотря на то, что развитие грибкового простатита – явление достаточно редкое, несколько работ по применению противогрибковых препаратов для терапии ХП/СХТБ встречается в литературе 31. Однозначно ответить на вопрос об эффективности применяемых препаратов невозможно в связи с малым количеством работ.

Неврологические/системные симптомы

Различные техники нейромодуляции показывают обещающие результаты в лечении пациентов с ХП/СХТБ. Исследователи из Швейцарии в одной из своих рандомизированных работ оценивали эффективность применения соно-электро-магнитной (СЭМ) терапии рефрактерного ХП/СХТБ 32. Пациенты применяли иную терапию (антибиотики, НПВС, альфа-блокаторы) по крайней мере в течение 6 недель. Устройство располагалось в области промежности и работало в течение 10 минут дважды в день. Спустя 12 недель не было найдено статистически значимого различия между показателями шкалы CPSI активной группы и группы плацебо.

 Несмотря на то, что точный механизм действия до конца не изучен, акупунктура в некоторых восточных странах в течение некоторого времени рассматривалась в качестве дополнительной опции лечения рефрактерного ХП/СХТБ 33. Существовала гипотеза о нейромодулирующем эффекте 34,35. Было проведено рандомизированное исследование по применению указанной методики по сравнению с плацебо у 100 пациентов с ХП/СХТБ 35.  К 24 неделе терапии в группе активного лечения было отмечено более ярко выраженное снижение показателя шкалы CPSI по сравнению с группой плацебо. В результате недавно проведенного систематического обзора было установлено, что акупунктура является эффективным методом лечения ХП/СХТБ 36.

Напряжение мышц тазового дна

Недавно был отмечен повышенный интерес к назначению таргетных модуляторов, влияющих на путь развития боли и ингибирующих фактор роста нерва. Во всех выполненных исследованиях в эксперименте на животных было доказано снижение болевого синдрома. Одним из таких агентов является танезумаб – моноклональное антитело, ингибирующее фактор роста нерва. Nickel и соавт. провели анализ трех клинических исследований по применению танезумаба у пациентов с хронической тазовой болью, включая мужчин с ХП/СХТБ и женщин с интерстициальным циститом 37. В результате авторы не нашли значимого изменения показателя шкалы CPSI, несмотря на некоторое субъективное уменьшение интенсивности болевого синдрома. Авторы сделали вывод, что применение указанного препарата остается многообещающим, но в настоящее время требуется проведение большого количества исследований высокого качества.  

Еще одним направлением является применение ботулинического нейротоксина А. Несколько исследований было проведено по изучению эффективности интрапростатических инъекций данного препарата пациентам с ХП/СХТБ. Суммируя данные, следует отметить наличие выраженного снижения показателя шкалы CPSI в группе пациентов, получавших инъекции ботулинического токсина по сравнению с группой плацебо 38,39.

Заключение

ХП/СХТБ может быть состоянием труднодоступным для адекватной терапии, требующим мультимодального подхода. Большинство пациентов находилось на различной терапии, включая многочисленные варианты приема антибактериальных препаратов без какого-либо значимого эффекта. В данной работе представлена система мультимодальной терапии UPOINT, согласно которой существует возможность подобрать адекватную эффективную терапию. Целый ряд новых подходов и препаратов для лечения того или иного домена заболевания существует, и данные об их эффективности весьма разнообразны. Большинство препаратов выглядит многообещающе, но, тем не менее, требуются дальнейшие исследования для рекомендации их в качестве препаратов первой линии терапии пациентов с ХП/СХТБ.

Список литературы

1. Krieger JN, Lee SW, Jeon J, et al.: Epidemiology of prostatitis. Int J Antimicrob Agents. 2008; 31 Suppl 1: S85–90.
2. Polackwich AS, Shoskes DA: Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a review of evaluation and therapy. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2016; 19(2): 132–8.
3. Rees J, Abrahams M, Doble A, et al.: Diagnosis and treatment of chronic bacterial prostatitis and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a consensus guideline. BJU Int. 2015; 116(4): 509–25.
4. Krieger JN, Nyberg L Jr, Nickel JC: NIH consensus de nition and classi cation of prostatitis. JAMA. 1999; 282(3): 236–7.
5. Smith CP: Male chronic pelvic pain: An update. Indian J Urol. 2016; 32(1): 34–9.
6. Shoskes DA, Nickel JC, Dolinga R, et al.: Clinical phenotyping of patients with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome and correlation with symptom severity. Urology. 2009; 73(3): 538–42; discussion 542–3.
7. Zhao Z, Zhang J, He J, et al.: Clinical utility of the UPOINT phenotype system in Chinese males with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome (CP/CPPS): a prospective study. PLoS One. 2013; 8(1): e52044.
8. Shoskes DA, Nickel JC, Kattan MW: Phenotypically directed multimodal therapy for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a prospective study using UPOINT. Urology. 2010; 75(6): 1249–53.
9. Magri V, Marras E, Restelli A, et al.: Multimodal therapy for category III chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome in UPOINTS phenotyped patients. Exp Ther Med. 2015; 9(3): 658–66.
10. Nickel JC, Narayan P, McKay J, et al.: Treatment of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome with tamsulosin: a randomized double blind trial. J Urol. 2004; 171(4): 1594–7.
11. Nickel JC, O’Leary MP, Lepor H, et al.: Silodosin for men with chronic prostatitis/ chronic pelvic pain syndrome: results of a phase II multicenter, double-blind, placebo controlled study. J Urol. 2011; 186(1): 125–31.
12. Magistro G, Wagenlehner FM, Grabe M, et al.: Contemporary Management of Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome. Eur Urol. 2016; 69(2): 286–97.
13. Kong do H, Yun CJ, Park HJ, et al.: The ef cacy of mirodena l for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome in middle-aged males. World J Mens Health. 2014; 32(3): 145–50.
14. Tripp DA, Nickel JC, Katz L, et al.: A survey of cannabis (marijuana) use
and self-reported bene t in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Can Urol Assoc J. 2014; 8(11–12): E901–5.
15. Xiong W, Wu X, Li F, et al.: A common molecular basis for exogenous and endogenous cannabinoid potentiation of glycine receptors. J Neurosci. 2012; 32(15): 5200–8.
16. Gundersen TD, Jorgensen N, Andersson A, et al.: Association Between
Use of Marijuana and Male Reproductive Hormones and Semen Quality: A Study Among 1,215 Healthy Young Men. Am J Epidemiol. 2015; 182(6): 473–81.
17. Du Plessis SS, Agarwal A, Syriac A: Marijuana, phytocannabinoids, the endocannabinoid system, and male fertility. J Assist Reprod Genet. 2015; 32(11): 1575–88.
18. Wagenlehner FM, Schneider H, Ludwig M, et al.: A pollen extract (Cernilton) in patients with in ammatory chronic prostatitis-chronic pelvic pain syndrome: a multicentre, randomised, prospective, double-blind, placebo- controlled phase 3 study. Eur Urol. 2009; 56(3): 544–51.
19. Haenen GR, Paquay JB, Korthouwer RE, et al.: Peroxynitrite scavenging by avonoids. Biochem Biophys Res Commun. 1997; 236(3): 591–3.
20. Chang WS, Lee YJ, Lu FJ, et al.: Inhibitory effects of avonoids on xanthine oxidase. Anticancer Res. 1993; 13(6A): 2165–70.
21. Iwamura H, Koie T, Soma O, et al.: Eviprostat has an identical effect compared to pollen extract (Cernilton) in patients with chronic prostatitis/ chronic pelvic pain syndrome: a randomized, prospective study. BMC Urol. 2015; 15: 120.
22. Brackertz D, Vischer TL: OM-8980 in rheumatoid arthritis: a 6-month double blind placebo controlled multicenter study. J Rheumatol. 1989; 16(1): 19–23.
23. Wagenlehner FM, Ballarini S, Naber KG: Immunostimulation in chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome (CP/CPPS): a one-year prospective, double-blind, placebo-controlled study. World J Urol. 2014; 32(6): 1595–603.
24. Lin G, Reed-Maldonado AB, Lin M, et al.: Effects and Mechanisms of Low- Intensity Pulsed Ultrasound for Chronic Prostatitis and Chronic Pelvic Pain Syndrome. Int J Mol Sci. 2016; 17(7): pii: E1057.
25. Li HS, Wang B, Han L, et al.: Transperineal ultrasonic therapy for chronic prostatitis. Zhonghua Nan Ke Xue. 2013; 19(1): 49–53.
26. Zhou Z, Hong L, Shen X, et al.: Detection of nanobacteria infection in type III prostatitis. Urology. 2008; 71(6): 1091–5.
27. Nickel JC, Downey J, Clark J, et al.: Levo oxacin for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome in men: a randomized placebo-controlled multicenter trial. Urology. 2003; 62(4): 614–7.
28. lexander RB, Propert KJ, Schaeffer AJ, et al.: Cipro oxacin or tamsulosin in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a randomized, double-blind trial. Ann Intern Med. 2004; 141(8): 581–9.
29. Yang MG, Zhao XK, Wu ZP, et al.: Corticoid combined with an antibiotic for chronic nonbacterial prostatitis. Zhonghua Nan Ke Xue. 2009; 15(3): 237–40.
30. Bozzini G, Provenzano M, Buf N, et al.: An observational study of the use of beclomethasone dipropionate suppositories in the treatment of lower urinary tract in ammation in men. BMC Urol. 2016; 16(1): 25.
31. Kotb AF, Ismail AM, Sharafeldeen M, et al.: Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: the role of an antifungal regimen. Cent European J Urol. 2013; 66(2): 196–9.
32. Kessler TM, Mordasini L, Weisstanner C, et al.: Sono-electro-magnetic therapy for treating chronic pelvic pain syndrome in men: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. PLoS One. 2014; 9(12): e113368.
33. Blanchet KD: Acupuncture: gaining acceptance in urology: proves effective for a number of chronic conditions. BJU Int. 2012; 109(2): ii–iv.
34. Schmidtke J: A Commentary on the NIH Consensus Development Statement ‘Genetic Testing for Cystic Fibrosis’. Community Genet. 1998; 1(1): 53–6.
35. Sahin S, Bicer M, Eren GA, et al.: Acupuncture relieves symptoms in chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a randomized, sham- controlled trial. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2015; 18(3): 249–54.
36. Qin Z, Wu J, Zhou J, et al.: Systematic Review of Acupuncture for Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome. Medicine (Baltimore). 2016; 95(11): e3095.
37. Nickel JC, Mills IW, Crook TJ, et al.: Tanezumab Reduces Pain in
Women with Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome and Patients with Nonurological Associated Somatic Syndromes. J Urol. 2016; 195(4 Pt 1): 942–8.
38. Chuang YC, Huang CC, Kang HY, et al.: Novel action of botulinum toxin on the stromal and epithelial components of the prostate gland. J Urol. 2006; 175(3 Pt 1): 1158–63.
39. Falahatkar S, Shahab E, Gholamjani Moghaddam K, et al.: Transurethral intraprostatic injection of botulinum neurotoxin type A for the treatment of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: results of a prospective pilot double-blind and randomized placebo-controlled study. BJU Int. 2015; 116(4): 641–9.