Особенности терапии рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей у женщин в возрастном аспекте

Проблема инфекций мочевыводящих путей (ИМП) в гинекологии сохраняет свою актуальность на современном этапе ввиду широкой распространенности, значительной частоты развития тяжелых и осложненных форм болезни и постинфекционных нарушений, особенно у женщин репродуктивного возраста.

Неосложненные ИМП (НИМП) являются самыми частыми бактериальными инфекциями. В течение года у 25–35% женщин в возрасте 20–40 лет наблюдается, по крайней мере, один эпизод инфекции этой локализации. Наиболее частым проявлением НИМП является острый цистит. В России за год регистрируется около 26–36 млн случаев данной патологии. Заболеваемость острым циститом составляет 0,5–0,7 эпизода заболевания на одну женщину в год (1).

Клиническая классификация

Классификация НИМП учитывает этиологию, патогенез, степень распространенности воспалительного процесса, выраженность морфологических изменений в стенке мочевого пузыря и особенности клинического проявления заболевания. На сегодняшний день в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов (EAU Guidelines), опубликованными в 2001 г. и обновленными в 2004 г., сформирована клиническая классификация ИМП, включающая следующие нозологии:

  • неосложненную инфекцию нижних мочевыводящих путей (острый неосложненный цистит);
  • неосложненную инфекцию верхних мочевыводящих путей (острый неосложненный пиелонефрит);
  • осложненную ИМП (с наличием или отсутствием пиелонефрита);
  • уросепсис;
  • уретрит;
  • специальные формы: простатит, эпидидимит, орхит.

При длительности заболевания более 7 дней и отсутствии положительной динамики при адекватной антибактериальной терапии в течение более 72 часов правомочно отнести его к разряду осложненных. Особо среди ИМП выделяют хронический цистит и следующие его формы:

  • хронический латентный цистит:
  • со стабильно латентным течением (отсутствие жалоб, данных лабораторных и бактериологических исследований; воспалительный процесс выявляется только эндоскопически);
  • с редкими обострениями (активизация воспаления по типу острого цистита не чаще 1 раза в год);
  • с частыми обострениями (2 раза и более в год по типу острого или подострого цистита);

    • собственно хронический цистит – наблюдается персистирующая симптоматика при отсутствии нарушения резервуарной функции мочевого пузыря;
    • воспалительный процесс выявляется лабораторно и эндоскопически;
  • интерстициальный цистит – характеризуется стойким болевым синдромом, выраженной симптоматикой, нарушением резервуарной функции мочевого пузыря.

Этиология и патогенез

В большинстве случаев возбудителями острого цистита являются грамотрицательные энтеробактерии, причем в 70–95% случаев выявляется E. coli. В 5–20% случаев, особенно у молодых женщин, диагностируется Staphylococcus saprophyticus. Очень редко заболевание могут вызывать Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Streptococcus (групп B, D), Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum. Не вызывает сомнения роль в этиологии уретритов и циститов у женщин таких возбудителей, как Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Neisser ia gonor r hoeae, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis (2). Следует отметить, что в 0,4–30% случаев при исследовании мочи у больных НИМП патогенная микрофлора не выявляется.

Существует несколько предрасполагающих факторов возникновения и развития цистита у женщин:

  • анатомо-физиологические особенности женской мочеполовой системы (короткая и широкая уретра, а также ее близость к естественным резервуарам инфекции – анусу и влагалищу);
  • активная половая жизнь;
  • сопутствующие гинекологические заболевания, изменяющие нормальную экосистему влагалища (воспалительные процессы, гормональные нарушения);
  • применение спермицидов для контрацепции.

Многочисленными зарубежными и отечественными исследователями (3, 4, 5) подтверждена доминирующая роль восходящего инфицирования мочевого пузыря в возникновении острого цистита у женщин по сравнению с гематогенным, лимфогенным и уриногенным нисходящим путями.

Важным патогенетическим фактором в развитии ИМП является адгезия бактерий к уроэпителиальным клеткам, которая реализуется двумя путями:

  • сосуществование с клеткой хозяина объединенным гликокаликсом (персистенция);
  • повреждение гликокаликса и непосредственный контакт с клеточной мембраной.

Следует отметить, что адгезированные микроорганизмы обычно не выявляются, так как не создают колоний на питательных средах, в связи с чем происходит недооценка их роли при диагностике рецидивов инфекции.

Уропатогенные штаммы E. coli содержат белковые структуры (адгезины, пилины – субъединицы, образующие ворсинки бактериальных клеток), ответственные за адгезивную способность бактерий. Посредством ворсинок (фимбрий) микроорганизмы связываются друг с другом и передают генетический материал – плазмиды, с которыми из одной клетки в другую транспортируются все факторы вирулентности. Уропатогенные штаммы кишечной палочки содержат различные типы фимбриальных и нефимбриальных адгезинов (1, Р, S, AFA), которые обладают тропностью к определенным видам эпителия. Так, штаммы кишечной палочки, являющиеся носителями адгезина Р, прочно срастаются с переходным и плоским эпителием уретры и проявляют тропность к паренхиме почки. Один штамм E. coli может синтезировать генетически разные адгезины, что обусловливает многообразие защитных свойств бактерий и возможность их персистенции в мочеполовой системе.

В пери- и постменопаузе рецидивирующие эпизоды циститов характеризуются упорным течением и, как правило, связаны с возникновением атрофических изменений в урогенитальном тракте. Урогенитальные расстройства (УГР) встречаются у 30% женщин, достигших возраста 55 лет, и у 75%женщин 70 лет и старше. Около 11% больных страдают рецидивирующими циститами, не поддающимися традиционной антибактериальной терапии. УГР, или урогенитальная атрофия (УГА), в климактерии представляет собой комплекс вагинальных и мочевых симптомов, развитие которых является осложнением атрофических и дистрофических процессов в эстрогензависимых органах, структурах и тканях нижней трети мочеполового тракта: влагалище, мочевом пузыре, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна. Атрофические изменения в урогенитальном тракте являются таким же признаком наступления климактерия, как и приливы.

Развитие атрофических изменений в мочеполовой системе является фактором риска возникновения рецидивирующих ИМП, которые характеризуются волнообразным течением с периодами обострения, протекающими по типу острого или подострого цистита с различной периодичностью рецидивов, и ремиссии, когда отсутствуют клинические, лабораторные и бактериологические данные, подтверждающие обострение воспалительного процесса (4).

Приблизительно у 30% больных развитие рецидивирующих ИМП происходит на фоне симптомов гиперактивного мочевого пузыря (ГМП). Согласно концепции восходящего инфицирования мочевого пузыря (6), резкий подъем детрузорного давления сопровождается поступлением порции мочи в уретру и ответным подъемом внутриуретрального давления для обеспечения удержания мочи, что сопровождается ее частичным обратным забросом из уретры в мочевой пузырь и попаданием в него микрофлоры дистального отдела уретры.

Уротелий, так же как и вагинальный эпителий, подвергается изменениям, связанным с возрастом и эстрогенным дефицитом. У женщин, получающих заместительную гормональную терапию (ЗГТ), он содержит слущивающиеся поверхностные и переходные эпителиальные клетки, которые выводятся из организма с мочой вместе с адгезированными на них уропатогенами. У женщин, не получающих ЗГТ, в эпителии уретры преобладают базальные, парабазальные и единичные слущивающиеся клетки, которые могут представлять резервуар для адгезированных возбудителей ИМП. Различие в степени эксфолиации уретральных клеток с адгезированными уропатогенами объясняет большую распространенность рецидивирующих ИМП у женщин в постменопаузе с УГА и эффективность локальных эстрогенов в снижении симптомов со стороны мочевыводящих путей.

Основные звенья патогенеза УГР:

  • нарушение кровоснабжения и развитие ишемии стенок мочевого пузыря, уретры, влагалища, уменьшение транссудации;
  • нарушение пролиферации эпителия влагалища и уретры, уменьшение синтеза гликогена, изменение характера вагинального секрета (исчезновение Lactobacillus, повышение pH), возможное присоединение вторичной инфекции;
  • изменение синтеза и метаболизма коллагена в связочном аппарате малого таза, что приводит к потере эластичности, ломкости связок. Вследствие этого может происходить опущение стенок влагалища, нарушение подвижности и положения мочеиспускательного канала, развитие стрессового недержания мочи (НМ);
  • уменьшение количества альфа- и бетаадренорецепторов в мочеиспускательном канале, шейке и дне мочевого пузыря;

изменение чувствительности мускариновых рецепторов к ацетилхолину, снижение чувствительности миофибрилл к норадреналину, уменьшение их объема и сократительной активности вплоть до атрофии. Расстройства мочеиспускания при УГР включают:

  • поллакиурию (мочеиспускание более 8 раз в сутки);
  • никтурию (более одного эпизода мочеиспускания за ночь);
  • ургентные позывы к мочеиспусканию;
  • ургентное НМ;
  • стрессовое НМ;
  • рецидивирующие инфекции мочевых путей.

Диагностика

Диагноз острого цистита у женщин, как правило, не вызывает затруднений и устанавливается на основании жалоб больной, данных анамнеза, результатов общего анализа мочи. В отдельных случаях возможно назначение лечения без лабораторного исследования. Культуральное исследование (посев) мочи с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам при впервые возникшем остром неосложненном цистите не показано. Однако при рецидиве заболевания или неэффективности его адекватной терапии данное исследование является обязательным согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAU Guidelines, 2001, 2004) (8). При остром неосложненном цистите у женщин важным диагностическим критерием является значение титра уропатогенов более 103 КОЕ в 1 мл средней порции мочи.

Основными задачами в условиях стационара являются бактериологическая верификация возбудителя и комплексная диагностика сопутствующих заболеваний, анатомических аномалий и функциональных расстройств, приводящих к нарушению уродинамики нижних мочевых путей.

При нарушениях мочеиспускания и симптомах ГМП у пациенток с УГР проводится комплексное уродинамическое исследование (оцениваются физиологический и цистометрический объем мочевого пузыря, максимальная скорость потока мочи, максимальное давление в мочеиспускательном канале, индекс сопротивления мочеиспускательного канала, наличие или отсутствие внезапных подъемов давления в уретре и мочевом пузыре).

Терапия

В лечении цистита должны учитываться этиологические и патогенетические факторы, направленные в первую очередь на устранение причин частого рецидивирования инфекций нижних мочевыводящих путей. Патогенетические методы могут включать хирургическое лечение, направленное на коррекцию анатомических изменений и устранение морфологических причин нарушения уродинамики.

В случае рецидивирующих ИМП у женщин с УГР неотъемлемым звеном лечения является локальная гормонотерапия. Установлена статистически значимая эффективность эстрогенов при купировании рецидивирующих ИМП по сравнению с плацебо. Так, для системных эстрогенов RR (относительный риск, risk ratio) 1,08; CI (доверительный интервал, credible interval) 0,88–1,33; для локальных эстрогенов: крем – RR 0,25; CI 0,13–0,50, кольцо – RR 0,64; CI 0,47–0,86 (7).

Этиотропным лечением ИМП является антибактериальная терапия. При выборе препарата необходимо учитывать спектр его противомикробной активности, фармакокинетику, профиль безопасности, уровень антибиотикорезистентности возбудителя, фармакоэкономическую оценку и результаты сравнительных рандомизированных исследований, доказывающих эффективность препарата (5). Необходимо помнить, что прием антибиотика нецелесообразен при резистентности к нему в популяции более 10–20% штаммов микроорганизмов.

Согласно «Федеральному руководству для врачей по использованию лекарственных средств», рекомендациям Европейской и Американской ассоциации урологов, в соответствии с принципами доказательной медицины в лечении острого цистита применяют следующие препараты: фосфомицина трометамол (однократно), нитрофурантоин; у детей –ингибиторзащищенные пенициллины и пероральные цефалоспорины 1–3-го поколений (альтернатива – амоксициллин/клавуланат, нитрофурантоин, налидиксовая кислота, ко-тримоксазол); у беременныхцефалоспорины 1–3-го поколений, фосфомицина трометамол (однократно) (8, 6).

Наш опыт показал эффективность фосфомицина трометамола в лечении острых и рецидивирующих ИМП. Активный ингредиент – фосфомицина трометамол – является антибиотиком широкого спектра, обладающим бактерицидным действием. Антибактериальный спектр действия фосфомицина трометамола in vitro включает большинство грамположительных (Enterococcus spp., Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophy ticus, Staphylococcus spp.) и грамотрицательных (Е. coli, Citrobacter spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Klebsiella pneumoniae, Morganella morganii, Proteus mirabilis, Pseudomonas spp., Serratia spp.) возбудителей. Фосфомицина трометамол применяют однократно – 1 пакет (3 г) перорально, растворив в 1/3 стакана воды, за 2 часа до или после приема пищи, предпочтительно перед сном, предварительно опорожнив мочевой пузырь. Продолжительность лечения составляет 1 день. В более тяжелых случаях (у пожилых пациентов, при рецидивирующих инфекциях) показан повторный прием препарата через 24 часа.

В комплексном лечении ИМП в качестве вспомогательного средства для усиления эффекта антибактериальной терапии, а также для предотвращения рецидивов заболеваний в качестве вспомогательных средств широко применяются биологически активные добавки.

Наряду с рациональной антибактериальной терапией в стационарных условиях используют дополнительные методы консервативного лечения. С целью коррекции аффективных реакций, обусловленных ирритативными симптомами у больных с выраженной психической лабильностью, целесообразно использовать трициклические антидепрессанты. В комплексной терапии широко применяют нестероидные противовоспалительные средства, антигистаминные препараты, стабилизаторы тучных клеток, ангиопротекторы, антагонисты кининов, антихолинергические препараты, активную иммунотерапию антигенами типичных возбудителей, иммуномодуляторы и физиотерапевтические методы.

Лечение пациенток с рецидивирующими циститами на фоне вагинальной и цистоуретральной атрофии является сложной задачей, связанной с устранением атрофических изменений не только в вагинальном эпителии, но и в уротелии, следствием которых является снижение или утрата колонизационной резистентности лактобактерий и рост условнопатогенных микроорганизмов. Поэтому помимо купирования рецидива ИМП антибактериальным препаратом показана целесообразность назначения комплексной терапии, включающей ЗГТ (чаще локальную) и препараты, содержащие лактобактерии (эубиотики). Таким образом, диагностика и лечение ИМП требуют комплексного подхода, включающего этиологические, патогенетические и возрастные аспекты, соблюдение которого позволит минимизировать количество рецидивов заболеваний.



Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

CAPTCHA image

Отправить комментарий Post Comment 3