Новые подходы к лечению и профилактике внебольничных инфекций нижних мочевых путей у амбулаторных пациентов

Председатель конференции д.м.н., профессор О.Б. Лоран, заведующий кафедрой урологии и хирургической андрологии РМАПО, заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, выступление которого открыло мероприятие, отметил, что проблема, озвученная в названии конференции, является чрезвычайно актуальной не только для урологов, но и для терапевтов и гинекологов. Это обусловлено тем, что далеко не все больные с симптомами острого цистита обращаются к урологу. В подтверждение своих слов профессор О.Б. Лоран привел данные социологического исследования, проведенного в 2006 г. Было установлено, что лишь 15% женщин с соответствующей циститу симптоматикой приходят к урологу, 17% лечатся у гинеколога, 11,4% – у терапевта, около 15% советуются по поводу терапии с провизором в аптеке или с врачами других специальностей, а 40% вообще не считают нужным обращаться за медицинской помощью по поводу цистита.

Одной из проблем, имеющих непосредственное отношение к циститу, является, по мнению профессора О.Б. Лорана, нерациональное использование антибиотиков, к сожалению, широко распространенное у нас в стране. Больные назначают себе курсы антибиотикотерапии по собственному разумению, что приводит к увеличению количества пациентов с хронической рецидивирующей инфекцией нижних мочевых путей. Кроме того, в результате нерационального использования антибиотиков повышается резистентность к ним микроорганизмов, развиваются осложнения, увеличивается стоимость лечения, в конечном счете теряется доверие пациента к антибиотикотерапии в целом.

Распространенность неосложненных инфекций мочевых путей (НИМП) очень высока. По словам профессора О.Б. Лорана, они встречаются чаще всего в форме цистита у 25–35% женщин в возрасте 20–40 лет, причем приблизительно в половине случаев у пациенток наблюдается рецидивирующий цистит, эпизоды которого отмечаются около 3 раз в год.

Остановился профессор О.Б. Лоран и на сложностях дифференциальной диагностики цистита: учащенное болезненное мочеиспускание обусловлено острым циститом или рецидивом хронического заболевания лишь в 40% случаев, с той же частотой данный симптом указывает на уретрит, а остальныслучаи учащения мочеиспускания чаще всего связаны с вагинитом и атрофией эпителия мочевых путей в постменопаузе. К сожалению, до сих пор многие врачи практикуют упрощенный подход к диагностике цистита, приводящий к нерациональному назначению антибиотиков.

Но какую антибиотикотерапию можно назвать рациональной? Отвечая на этот вопрос, профессор О.Б. Лоран подчеркнул преимущества коротких курсов приема препаратов, отметив, что неудача при данном подходе является основанием для проведения более тщательного урологического обследования.

Современные аспекты терапии инфекций мочевых путей в России

Первый доклад конференции, представленный вниманию слушателей одним из ведущих российских специалистов по антибиотикотерапии, директором НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии, д.м.н., профессором Р.С. Козловым, был посвящен вопросам распространенности и резистентности различных возбудителей инфекций мочевыводящих путей (ИМП). Выступление профессора Р.С. Козлова было построено преимущественно на данных российского многоцентрового исследования ДАРМИС, проводившегося в 2010–2011 гг. Таким образом, участники мероприятия получили возможность ознакомиться с результатами отечественного исследования, что особенно актуально, так как резистентность болезнетворных микроорганизмов меняется в зависимости от того, какие антибиотики чаще всего используются, и в разных странах эти данные могут весьма отличаться. ДАРМИС, в отличие от предыдущих российских исследований, посвященных изучению ИМП, не концентрировалось только на определенной части популяции, например на взрослых, детях или беременных, а включало все эти группы пациентов. Кроме того, дизайн исследования предполагал включение в работу больных с различной тяжестью и течением внебольничных ИМП. Немаловажно, что в исследовании ДАРМИС было задействовано 28 медицинских центров из 20 городов России, Казахстана и Беларуси, в то время как число учреждений, участвовавших в многоцентровых микробиологических исследованиях серии UTIAP (1998, 2002, 2005 гг.), не превышало 10.

В ходе исследования ДАРМИС было выявлено 987 внебольничных штаммов: 817 – у пациенток женского пола, 170 – у включенных в исследование мужчин; 258 штаммов было выделено у детей и подростков до 18 лет, 164 штамма – у беременных.

Распределение диагнозов в отдельных субпопуляциях испытуемых зависело от возрастных особенностей: так, у взрослых пациентов чаще всего встречался хронический пиелонефрит, а у детей и подростков – острый пиелонефрит (табл. 1).

Некоторую тревогу вызывает тот факт, что осложненные ИМП встречались чаще неосложненных во всех субпопуляциях: количество осложненных ИМП в целом по исследованию составило 614 случаев, в то время как неосложненные ИМП были зафиксированы у 294 пациентов.

Развитию осложнений ИМП может способствовать различная патология, например мочекаменная болезнь или анатомические аномалии почек и мочевыводящих путей. Однако особую роль в течении ИМП играет сахарный диабет (СД). Действительно, у пациентов с этим диагнозом ИМП протекают тяжелее, а лечатся сложнее, чем у людей, не страдающих нарушениями обмена углеводов.

Далее профессор Р.С. Козлов перешел к данным, полученным непосредственно в ходе бактериологических исследований и проанализированным с точки зрения микробиологов и фармакологов. Присутствующие на конференции получили информацию о распространенности различных возбудителей ИМП и влиянии отдельных микроорганизмов на заболеваемость. Итоги исследования ДАРМИС подтвердили, что лидирующую позицию (63,5%) по-прежнему занимает E. coli. Однако в ходе проведения данной работы ученым удалось получить и менее предсказуемые результаты, в частности, было установлено, что возбудителями ИМП нередко оказываются различные представители семейства энтеробактерий, преимущественно грамотрицательные.

В ходе исследования ДАРМИС было установлено отсутствие принципиальных различий в структуре возбудителей осложненных и неосложненных инфекций (рис. 1). По словам профессора Р.С. Козлова, аналогичных данных в зарубежных публикациях нет, возможно, схожесть структуры возбудителей осложненных и неосложненных ИМП является особенностью нашей страны.

Данных о структуре возбудителей при отсутствии информации об их чувствительности к антибактериальным препаратам практикующему врачу недостаточно. Поэтому значительную часть своего выступления Р.С. Козлов посвятил проблеме антибиотикорезистентности различных уропатогенов, и в первую очередь E. coli как наиболее распространенного возбудителя ИМП, а также других энтеробактерий (рис. 2).

Докладчик сообщил, что чувствительность энтеробактерий к фосфомицину осталась достаточно высокой, несмотря на большой опыт его применения в России у больных, страдающих ИМП. Отметил докладчик и высокую чувствительность E. coli к нитрофурантоину, подчеркнув, что остальные представители группы энтеробактерий, являющиеся возбудителями ИМП, нередко оказываются резистентными к этому антибиотику, а также возможность применения фуразидина, но прежде всего в случаях, если ИМП вызваны E. сoli, а не другими энтеробактериями.

Проблема резистентности энтеробактерий к антибиотикам напрямую связана со способностью этих микроорганизмов вырабатывать особые ферменты – бета-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС), инактивирующие все бета-лактамные антибиотики, в частности цефалоспорины первого – четвертого поколений. Продуценты БЛРС, как показало исследование ДАРМИС, встречаются среди энтеробактерий достаточно часто: 9,6% E. coli и 13,3% энтеробактерий обладали способностью вырабатывать бета-лактамазы. К сожалению, в распоряжении урологов на сегодняшний день присутствует сравнительно небольшое количество препаратов, активных в отношении БЛРС-продуцирующих микроорганизмов.

Завершая свое выступление, профессор Р.С. Козлов напомнил собравшимся о важности рационального назначения антибиотиков в ходе терапии ИМП. Ошибки в использовании противомикробных средств приводят к росту резистентности, которая нередко является перекрестной, вследствие чего бесполезными оказываются сразу несколько препаратов. В то же время корректно подобранная антибиотикотерапия, учитывающая резистентность микроорганизмов, способствует повышению чувствительности возбудителей заболеваний к тем или иным антибиотикам. Необходима слаженная работа всех специалистов в масштабах как отдельного региона, так и всей страны, предполагающая полный или частичный отказ на несколько лет от определенных препаратов. Приложенные усилия обязательно окупятся возвращением во врачебный арсенал утративших эффективность антибиотиков.

Национальные российские рекомендации по лечению и профилактике острых инфекций нижних мочевых путей

Обсуждение распространенности и резистентности к антибиотикам различных бактериальных штаммов, вызывающих ИМП, было продолжено в рамках второго доклада, посвященного существующим российским клиническим рекомендациям по лечению острых инфекций нижних мочевых путей.

В начале выступления профессор Т.С. Перепанова, д.м.н., заведующая отделением воспалительных заболеваний с группами клинической фармакологии и эфферентных методов лечения ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России, подчеркнула, что клиническая симптоматика острого цистита у женщин принципиально не отличается от проявлений обострения рецидивирующего цистита. Следует принимать во внимание тот факт, что у многих больных первый эпизод цистита впоследствии приводит к развитию хронического рецидивирующего воспалительного процесса. По словам докладчика, острый цистит может оказаться либо единственным случаем данного заболевания на протяжении всей жизни пациента, либо первым в череде аналогичных эпизодов.

К сожалению, острый цистит (точнее, первый эпизод НИМП) практически никогда не становится поводом для обращения к врачу. Имеются данные исследований, согласно которым российские женщины, впервые в жизни столкнувшись с симптомами цистита, предпочитают лечиться «народными средствами», но не обращаться за специализированной медицинской помощью.

Острый цистит, как и острый восходящий пиелонефрит, относится к НИМП и характеризуется отсутствием обструктивных уропатий и структурных изменений почек и мочевыводящих путей. НИМП возникают при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний и диагностируются у практически здоровых людей.

Распространенность НИМП во всем мире высокая, и терапия данной патологии достаточно затратна: только в США на лечение этой группы заболеваний ежегодно тратится 2 млрд долларов. НИМП часто рецидивируют, причем у 20–30% пациенток рецидив регистрируется в течение 4 месяцев после первого острого эпизода.

Классическая модель восходящего цистита предполагает следующую схему развития заболевания: E. coli прямой кишки колонизирует влагалище и периуретру, затем восходит по мочеиспускательному каналу. Оказавшись в мочевом пузыре, кишечная палочка вызывает воспалительную реакцию. 98% штаммов, выделяемых из мочи больных циститом, обнаруживаются и в кале, что указывает на высокую распространенность указанного пути развития заболевания.

Осложнением острого цистита может стать рецидивирующая инфекция или восходящий пиелонефрит, что зависит от строения бактерий, принадлежащих к конкретному штамму, и особенностей ответной воспалительной реакции макроорганизма. Кроме того, анатомия женского организма сама по себе является фактором, располагающим к развитию НИМП: короткая и широкая уретра расположена в непосредственной близости от естественных резервуаров инфекции – влагалища и прямой кишки. Влияют на вероятность развития НИМП и возрастные изменения, например атрофия влагалища, нередко наблюдаемая у пациенток после 45–50 лет, а также нарушения уродинамики и генетические факторы.

Однако следует понимать, что ни факторы риска, ни наследственная или иная предрасположенность к развитию НИМП (например, наличие у пациентки СД), ни жалобы на острую дизурию не являются основанием для постановки диагноза «острый цистит». Действительно, далеко не всегда нарушение мочеиспускания связано именно с циститом (табл. 2). Установить правильный диагноз в данной ситуации очень важно, так как цистит, уретрит и вагинит, характеризующиеся сходной симптоматикой, могут быть вызваны различными микроорганизмами, что, разумеется, влияет на выбор антимикробной терапии.

Диагноз НИМП, подчеркнула профессор Т.С. Перепанова, устанавливается только при наличии симптомов заболевания и при отсутствии отделяемого из влагалища или признаков его раздражения. Культуральное исследование мочи не всегда необходимо. Этот анализ проводится при подозрении на острый пиелонефрит, при отсутствии видимого эффекта от проводимой терапии, при развитии рецидива менее чем через 2 недели, а также при наличии атипичных симптомов. В остальных случаях допустимо эмпирическое назначение антибактериальных средств.

Цели лечения острого и рецидивирующего цистита различны: в первом случае следует стремиться к эрадикации (уничтожению) возбудителя, во втором – к улучшению качества жизни пациентки за счет удлинения безрецидивного периода. В любом случае основной группой препаратов для этиотропного лечения цистита являются антибиотики. Выбор конкретного препарата определяется спектром его действия, эффективностью в клинических исследованиях, переносимостью, минимальным количеством нежелательных явлений, стоимостью и доступностью. «Если говорить о лечении цистита, – подчеркнула профессор Т.С. Перепанова, – то необходимо выбирать такие антибиотики, для которых характерна высокая концентрация в моче. Кроме того, препарат не должен приводить к развитию дисбиоза влагалища или кишечника, а также способствовать селекции резистентных штаммов». К сожалению, в настоящее время существует масса полирезистентных штаммов, с трудом поддающихся какой бы то ни было антибиотикотерапии, и важной задачей врачей на сегодня является если не уменьшение их числа, то хотя бы сохранение его на том же уровне.

Эмпирическая антибиотикотерапия НИМП значительно затруднена вследствие высокой резистентности ведущих возбудителей. Так, налидиксовая кислота, ампициллин, амоксициллин и триметоприм/сульфаметоксазол уже не применяются для лечения НИМП в связи с тем, что чувствительность к ним E. coli составляет менее 80%. Не рекомендованы к использованию и нефторированные хинолоны, так как прием средств этой группы не приводит к созданию высокой концентрации препарата в почках, что, в свою очередь, увеличивает резистентность патогенных микроорганизмов ко всем фторхинолонам в целом. Также не следует применять для терапии НИМП антибиотики, широко используемые для лечения других заболеваний.

У врачей возникает резонный вопрос: какие средства должны применяться для антибактериальной терапии НИМП? Ответ на него можно найти в Российских национальных рекомендациях «Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов», которые были освещены в рамках конференции «Рациональная фармакотерапия в урологии – 2012». В рекомендациях к препаратам первого выбора для лечения НИМП отнесен фосфомицина трометамол, допустимо также использование нитрофуранов.

Монурал как препарат для лечения цистита отличают высокие фармакокинетические показатели: 99,5% этого средства выводится с мочой в неизмененном виде. МПК90 (минимальная подавляющая концентрация антибиотика для 90% исследованных штаммов) Монурала составляет всего 4 мг/л, а уже через 4 часа после приема в моче пациентов можно наблюдать концентрацию 1053–4415 мг/л. Даже по прошествии 48 часов концентрация Монурала в моче в 30 раз превышает МПК90, что прямо указывает на высокую эффективность препарата.

Профессор Т.С. Перепанова отметила, что для лечения НИМП также могут применяться другие антибактериальные препараты, например амоксициллин/клавулановая кислота, цефиксим, цефуроксим и цефтибутен. От применения других бета-лактамных антибиотиков лучше воздержаться, так как они менее эффективны и обладают большим количеством побочных эффектов.

Врач обязан помнить, что лечение НИМП не ограничивается антибиотикотерапией. Обильное питье, прием пробиотиков и препаратов гиалуроновой кислоты, а также Монуреля помогают уменьшить бактериурию и продлить безрецидивный период у больных.

В заключение профессор Т.С. Перепанова еще раз напомнила собравшимся, что антибиотики являются по-своему уникальной группой препаратов, эффективность которых снижается со временем изза растущей резистентности возбудителей, поэтому применение этих средств должно быть взвешенным и обоснованным.

Рецидивирующие инфекции нижних мочевых путей. Новые подходы к диагностике, лечению и профилактике

Вопросы терапии рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей (РИНМП) у женщин обсуждались в докладе профессора кафедры урологии и хирургической андрологии РМАПО Минздравсоцразвития России, д.м.н. Л.А. Синяковой. Переоценить значимость этой проблемы сложно: хроническим циститом, согласно эпидемиологическим данным, сегодня страдает каждая 10-я женщина. Рецидивы заболевания (а у 50% женщин, страдающих хроническим циститом, они возникают более трех раз в год) не только ухудшают качество жизни пациенток, но и влияют на ее сексуальную сторону.

Несмотря на широкую распространенность дизурии, которая лишь в 40% случаев обусловлена хроническим циститом, вопросы диагностики и лечения данного состояния до сих пор не решены. Согласно статистике, женщина может посетить 4–5 разных специалистов, прежде чем придет на прием к урологу, причем далеко не все врачи, к которым обращается пациентка, способны установить истинные причины расстройства и назначить адекватное комплексное лечение. Так, в последние годы увеличилось количество женщин, страдающих вирусными уретритами. Они получают антибактериальную терапию, не приводящую к улучшению состояния, в результате чего подрывается доверие к врачам в целом и пропадает желание продолжать лечение. Причиной дизурии нередко являются инфекции, передающиеся половым путем (ИППП): согласно данным, приведенным профессором Л.А. Синяковой, количество женщин, страдающих той или иной ИППП, в нынешнем поколении в 4 раза больше, чем в предыдущем.

Дизурия, обусловленная урогенитальными инфекциями, не всегда поддается традиционной антибиотикотерапии, поскольку возбудители этих заболеваний могут являться внутриклеточными паразитами. Еще одна проблема, напрямую связанная с ИППП, – патологические изменения в стенке мочевого пузыря, которые возникают у пациенток с не вылеченными вовремя инфекционными заболеваниями. Данные исследования, проведенного под руководством профессора О.Б. Лорана в 2003 г., показывают, что у 92% больных РИНМП результаты гистологического исследования свидетельствовали о метапластическом изменении переходного эпителия мочевого пузыря, что приводило к нарушению защитной роли муцинового слоя, усилению адгезии микроорганизмов к уротелию и повышению уровня калия в интерстиции мочевого пузыря. Именно повышение уровня калия и приводит к развитию болевого синдрома, дизурии и повреждению тканей. Л.А. Синякова подчеркнула, что такие пациенты нуждаются не только в антибактериальной терапии, но и в лечении, направленном на восстановление муцинового слоя мочевого пузыря, и только при комплексном подходе можно рассчитывать на улучшение состояния больного.

Лечение РИНМП сопряжено с рядом сложностей. В первую очередь, существует проблема стандартизации: нет единого подхода к диагностике и лечению РИНМП у врачей различных специальностей, не сформированы международные алгоритмы антибиотикотерапии. Неизбежно возникающие ошибки в лечении приводят к увеличению резистентности возбудителей ИМП. Особенно остро эта проблема ощущается в России, где многие пациенты предпочитают самолечение, используя для этого случайно выбранные антибиотики.

Не стоит забывать о способности многих бактерий образовывать биопленки, что выявлено сравнительно недавно. За 30 лет изучения биопленок установлено, что резистентность колониальных форм бактерий, находящихся в матриксе пленки, может в 1000 раз превышать аналогичный показатель у планктонных форм. К сожалению, универсального метода, который позволил бы эффективно и безопасно разрушать биопленки in vivo, до сих пор не существует.

В свете перечисленных проблем профессор Л.А. Синякова сформулировала стоящие перед современной урологией задачи:

  • унификация подходов к диагностике, лечению и профилактике РИНМП;
  • ограничение применения антибиотиков (строгое следование терапевтическим тактикам и стратегиям, разработанным с применением методов доказательной медицины);
  • использование антибактериальных препаратов, эффективных в отношении E. coli и способных проникать внутрь биопленок, и лекарственных средств, образующих высокую концентрацию в моче и выпускаемых надежным производителем;
  • проведение профилактики не только рецидивов ИМП, но и развития самих РИНМП.

Однако эти задачи являются стратегическими и предполагают участие организаторов здравоохранения. Что касается вопросов практического характера, имеющих непосредственное отношение к повседневной работе практикующего врача, которые в первую очередь интересовали присутствовавших на конференции специалистов, то профессором Л.А. Синяковой был изложен алгоритм обследования пациенток со стойкой дизурией, разработанный специалистами кафедры урологии и хирургической андрологии РМАПО. Он включает сбор анамнеза, проведение общего анализа мочи и посева мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, влагалищный осмотр, заполнение дневников мочеиспускания, цистоскопию с биопсией, ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря с определением остаточной мочи, матки и придатков и допплерографию сосудов малого таза. Кроме того, согласно результатам последних исследований, в 2011 г. к этому алгоритму добавлены мазки из уретры, влагалища и цервикального канала, обследования на ИППП, иммуноферментный анализ (ИФА) крови с определением IgG и IgM к вирусу герпеса и цитомегаловирусу, а также посев отделяемого из влагалища на микрофлору и чувствительность к антибиотикам с количественным определением лактобактерий. Данный алгоритм позволяет установить верный диагноз и назначить оптимальное лечение.

Лечение РИНМП можно подразделить на этиологическое (антибактериальная терапия) и патогенетическое (коррекция анатомических и гормональных нарушений, лечение ИППП и воспалительных гинекологических заболеваний и т.д.). Особое внимание, по словам профессора Л.А. Синяковой, следует уделять терапии, направленной на восстановление гликозаминогликанового слоя мочевого пузыря, так называемой внутрипузырной терапии РИНМП. Она включает в себя инстилляции раствора гепарина (25 000 ЕД на одну процедуру) в сочетании с анестетиком (2 мл 2% раствора лидокаина), общий объем должен быть доведен до 20 мл; а также гиалуроната натрия (УРО-ГИАЛ) по 50 мл внутрипузырно 1 раз в неделю, от 4 до 12 инстилляций.

Профессор Л.А. Синякова отметила важность длительных курсов антибактериальной терапии в лечении РИНМП. При выборе препарата необходимо учитывать результаты анализов, при этом он должен обладать бактерицидным действием. Список препаратов выбора, приведенный Л.А. Синяковой, включал фосфомицина трометамол (по 3 г 1 раз в 10 дней в течение трех месяцев), Фурамаг, защищенные пенициллины, цефалоспорины (у детей и беременных). Кроме того, в некоторых случаях целесообразно применение бактериофагов.

Как подчеркнула профессор Л.А. Синякова, фосфомицина трометамол является препаратом выбора не только благодаря его бактерицидному действию, но и ввиду того, что он эффективно подавляет адгезию бактерий к эпителиальным клеткам мочевыводящих путей, то есть влияет на одно из ключевых звеньев патогенеза ИМП.

Для профилактики рецидивов ИМП и удлинения безрецидивного периода докладчик порекомендовала применять лиофилизированный бактериальный лизат штаммов E. coli и экстракт клюквы в дозировке 36 мг ПАЦ. Он препятствует адгезии кишечной палочки к эпителию мочевыводящих путей и может применяться в различных клинических ситуациях (табл. 3).

В заключение доклада профессор Л.А. Синякова отметила, что в идеале профилактика цистита должна начинаться не после возникновения заболевания, а еще до развития первого эпизода, в детстве, с формированием адекватных гигиенических навыков. Если же профилактика оказалась неэффективной и стойкая дизурия все-таки возникла, ни в коем случае нельзя прибегать к эмпирическому назначению системной и внутрипузырной терапии. Такое лечение должно основываться исключительно на результатах анализов.

Проантоцианидины клюквы – новый класс в профилактике рецидивирующего цистита

Профессор кафедры урологии НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова А.З. Винаров, один из ведущих российских урологов, в начале доклада перечислил основные постулаты терапии РИНМП:

  • противорецидивное лечение и профилактика ИМП должны начинаться при первичном эпизоде инфекции;
  • противорецидивное лечение и профилактика ИМП должны заключаться в адекватной и эффективной антибиотикотерапии;
  • при осложненной ИМП антибиотикотерапию целесообразно проводить после ликвидации осложняющего фактора.

Вероятность того, что оптимальный антибиотик не будет подобран сразу, лечение затянется и болезнь перейдет в рецидивирующую форму, достаточно высока. Кроме того, не все факторы, осложняющие течение ИМП, можно ликвидировать на современном этапе развития медицины, а значит, профилактика рецидивов ИМП еще долго будет занимать важное место в практике врача-уролога.

В актуальных клинических рекомендациях Европейской ассоциации урологов приведены 3 способа предотвращения рецидива ИМП: длительный прием низких доз антибиотиков, назначение препарата Уро-Ваксом для иммунопрофилактики и использование экстракта клюквы (Vaccinium macrocarpon) из расчета, что в сутки пациент получит не менее 36 мг проантоцианидина А – активного компонента клюквы. Клюква используется в народной медицине как бактерицидное, жаропонижающее и жаждоутоляющее средство, а также при лечении заболеваний мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта и сосудов. Известно, что содержащиеся в клюкве танины способны усиливать действие антибиотиков в несколько раз. Клюквенный сок, как показало исследование, проведенное J. Avorn и соавт. (1994), в котором участвовали 153 пожилые женщины, обладает эффективностью в отношении бактериурии.

Невозможность определить, какое именно количество ягод клюквы содержит необходимые пациенту для профилактики рецидивов ИМП 36 мг проантоцианидина А, затрудняет проведение профилактики. Проантоцианидин А ингибирует адгезию различных патогенов предположительно за счет блокирования и разрушения I- и P-фимбрий. Кроме того, проантоцианидин А обладает дозозависимым эффектом и в суточных дозах, существенно меньших, чем 36 мг, существенного влияния на вероятность рецидива ИМП не оказывает.

Проантоцианидин А угнетает способность бактерий к образованию биопленок, что предотвращает формирование резистентных штаммов и снижает риск возникновения рецидивов инфекций.

Эффективность проантоцианидина А в отношении адгезии бактериальных клеток подтверждена многочисленными клиническими исследованиями, в числе которых немало двойных слепых плацебоконтролируемых работ, таких как исследование G. Tempera и соавт. (2010). В нем приняли участие 24 женщины, у 12 из которых в анамнезе присутствовали случаи неосложненного цистита в последние 12 месяцев перед началом работы. Те участницы, которые после рандомизации попали в группу эксперимента, получали экстракт клюквы, контрольная группа принимала плацебо. На момент начала исследования индекс адгезивности (число бактерий на одну уроэпителиальную клетку) в обеих группах был примерно одинаков, а после курса лечения в экспериментальной группе данный показатель уменьшился вдвое.

Профессор А.З. Винаров привел данные Кокрановского обзора 2008, 2010 гг., в который были включены 10 исследований (n = 1049), оценивающих эффективность клюквы для профилактики ИМП. Авторы обзора пришли к выводу, что препараты клюквы значительно снижали частоту эпизодов ИМП у женщин по сравнению с плацебо/контролем, в то время как эффективность данных средств для лечения пожилых мужчин и женщин, а также пациентов, нуждающихся в катетеризации, доказана в исследованиях не была.

Как отметил профессор А.З. Винаров, препараты клюквы включены в клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов, но с одной оговоркой: рекомендованы к применению те средства, которые продемонстрировали достоверную биологическую активность вмоче.

Терапия инфекции нижних мочевых путей. Точка зрения клинического фармаколога

В своем выступлении, завершившем работу конференции, профессор кафедры клинической фармакологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н. В.В. Архипов рассмотрел особенности применения фосфомицина не как клиницист, а как фармаколог. Свое выступление он начал словами: «Здесь много говорилось о количестве больных, теперь давайте поговорим о количестве антибиотиков».

Ситуацию с антибиотикотерапией ИМП сегодня можно назвать патовой: эти заболевания часто рецидивируют, и для предотвращения рецидивов пациенты нуждаются в антибиотикотерапии. Но частое применение антибиотиков приводит к росту резистентности микрофлоры, к тому же затратно для пациентов.

Следует отметить, что однократный прием фосфомицина трометамола по эффективности сопоставим с семидневным курсом нитрофурантоина или стандартным курсом фторхинолонов вследствие его способности создавать высокие концентрации в моче. Теоретически препарат для лечения ИМП должен проникать в мочу, а не оставаться в крови, но добиться этого удается не всегда: практически все антибиотики, кроме фосфомицина, в той или иной степени связываются с белками плазмы, что уменьшает проникновение молекул лекарства в другие среды организма, в частности в мочу.

Профессор В.В. Архипов упомянул еще один важный аспект антибиотикотерапии ИМП: применяемый для лечения циститов ципрофлоксацин, равно как и другие фторхинолоны, метаболизируется в печени. При этом ингибируется цитохром P450 1A2 (CYP1A2) и замедляется выведение из организма варфарина, теофиллина, верапамила и многих других препаратов.

Важным фармакокинетическим показателем является реальное поступление препарата в мочу. Несмотря на то что МПК фосфомицина в отношении E. coli сравнительно высока, она успешно достигается за счет поступления в мочу большого количества препарата (табл. 4)5–7. Эта особенность фармакокинетики фосфомицина трометамола позволяет предотвращать развитие резистентных штаммов. Немаловажно также, что МПК фосфомицина в моче после однократного приема сохраняется на протяжении 80 и более часов, в то время как концентрация ципрофлоксацина падает ниже МПК менее чем через 12 часов после приема. Это свойство фосфомицина делает возможным лечение НИМП однократным приемом препарата. Курс лечения, представляющий собой единственный прием, позволяет практически полностью решить проблему комплаентности, которая на сегодняшний день является чрезвычайно острой: есть данные, согласно которым при назначении трехдневного курса антибиотикотерапии принимать препарат на третий день будут лишь 44% пациентов. Если же длительность лечения увеличить до 9 дней, курс до конца пройдут лишь 18% больных.

Существуют данные, прямо и косвенно свидетельствующие о бактерицидном действии фосфомицина в отношении бактерий в биопленках. Как известно, для уничтожения микроорганизмов, находящихся в защитном матриксе, требуются концентрации антибиотика в 250–300 раз большие, чем для эрадикации планктонных форм. Как правило, создать такие концентрации действующего вещества без ущерба для здоровья пациента не представляется возможным, однако фосфомицина трометамол является исключением в этом плане.

Отличают фосфомицин от других антибактериальных препаратов и очень низкие цифры резистентности E. coli: на протяжении нескольких десятилетий этот показатель держится на отметке 0,7–1%, в то время как резистентность кишечной палочки к другим препаратам неуклонно растет.

Подводя итоги выступления, профессор В.В. Архипов перечислил и сравнил препараты, которые могут использоваться российскими врачами для лечения ИМП. В первую очередь это нитрофурантоин, сопоставимый по эффективности с ципрофлоксацином и фосфомицином (в урологии должна применяться макрокристаллическая форма препарата, обеспечивающая медленное высвобождение действующего вещества), и фторхинолоны, характеризующиеся, к сожалению, значительным количеством нежелательных реакций и достаточно высокой устойчивостью E. coli, но обладающие и рядом достоинств, например высокой эффективностью после короткого курса лечения. Пивмециллинам, хорошо зарекомендовавший себя за рубежом, пока не зарегистрирован в России, а бета-лактамные антибиотики уступают по эффективности фосфомицину, нередко становятся причиной аллергии и к тому же должны назначаться длительным курсом.

«Фосфомицин безусловно является препаратом выбора для лечения ИМП», – отметил, заканчивая доклад, профессор В.В. Архипов. Высокая эффективность, удобство применения и возможность использования фосфомицина для лечения беременных делают его фактически уникальным инструментом современного уролога.

Закрывая работу конференции, профессор О.Б. Лоран подчеркнул, что диагностика, лечение и профилактика ИМП являются общей задачей врачей различных специальностей, и рассчитывать на успешное ее решение можно только при объединении усилий всех специалистов, так или иначе сталкивающихся с проблемой ИМП.

Заключение

Неосложненные инфекции нижних мочевых путей являются одной из наиболее актуальных проблем урологии. Более того, в реальной практике лечением пациентов, обращающихся с жалобами на болезненное учащенное мочеиспускание, приходится заниматься и врач



Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

CAPTCHA image

Отправить комментарий Post Comment 3